¿Cómo "afrontar" un instrumento separado?
TODAS LAS RADIOGRAFÍAS DEL CASO AL FINAL DEL ARTÍCULO
Hace más de 5 años publicamos un artículo en la revista de la Asociación Española de Endodoncia, sobre cómo manejar o cómo afrontar la remoción de un instrumento separado (García Vargas y cols. Endodoncia 2014; 32: 27-31). Nunca debemos olvidar los objetivos del tratamiento de conductos: correcta localización, preparación, limpieza y sellado del sistema de conductos, previniendo o curando la periodontitis apical.
La separación de instrumentos supone un reto para el endodoncista. En el caso qué presentamos a continuación, es un paciente que acudió a la consulta de uno de nuestros referidores por presentar una pulpitis irreversible en el diente 26. Tras la apertura y aislamiento absoluto, durante la instrumentación se produjo la fractura de una porción de un instrumento rotatorio. Tras la cita de urgencia, se colocó hidróxido de calcio en el interior de los conductos y se derivó a la clínica Endodoncia Madrid para continuar el tratamiento.
El estudio y análisis de la radiografía supone nuestra herramienta más importante para poder afrontar el caso. La separación ocurrió en el tercio apical de la raíz mesiovestibular del primer molar maxilar. La incidencia de fractura de instrumentos supone entre un 2 y un 6% de los dientes tratados endodónticamente. La extracción de un instrumento fracturado resulta muy complejo y en algunos casos no es posible lograrlo. Además el intento de remover el instrumentos, sobre todo cuando éste se sitúa apical a la curvatura, puede conllevar ciertos riesgos: debilitamiento de la estructura, perforaciones, stripping de alguna pared...
La presencia o ausencia de imagen periapical está directamente relacionado con el éxito del tratamiento (Farzaneh y cols. J Endod 2014). Así en caso de pulpitis irreversible, como es el caso que presentamos, el pronóstico del tratamiento es más favorable. El momento en que el instrumento se separa también es importante. La cantidad de hipoclorito y limas utilizadas anteriormente pueden marcar el éxito del caso en el supuesto que no podamos removerlo o hacer un bypass.
Una vez analizado la situación del fragmento, nuestra estrategia va encaminada por dos vías: la primera será la corrección de la apertura que permita un acceso más rectilíneo al tercio apical del conducto mesiovestibular, y junto con la ayuda de magnificación y microopeners intentar localizar el conducto mv2 o mesiopalatino, para ver si son o no independientes.
Realizado el preflaring manual y rotatorio de los dos conductos mesiovestibulares ayudándonos de limas S1 y S2 del sistema Protaper Gold, procedemos a intentar permeabilizar ambos conductos. Con la ayuda de limas del 06, 08 y c+, conseguimos realizar un bypass del instrumento situado en el tercio apical. En el momento que conseguimos sobrepasar el instrumento, realizamos un glidepath manual que permita una vía de deslizamiento para el posterior empleo de limas rotatorias.
Una vez recolocado el conducto, realizado el preflaring rotatorio, medido las longitudes de trabajo y realizado el glidepath manual, comprobamos con la radiografía las longitudes de los conductos mesiovestibular y mesiopalatino, así como su confluencia en la zona apical.
Una vez comprobado la longitud de trabajo, procedemos a la instrumentación con nuestro sistema Protaper Gold, siempre con irrigación con hipoclorito de sodio entre lima y lima, sin abandonar la permeabilidad, parte fundamental sobre todo en el manejo de limas separadas o bloqueos. Debido al camino conseguido tanto por mesiopalatino como por mesiovestibular, en la zona de confluencia donde se había separado el instrumento hemos conseguido removerlo sin necesidad de empleo de ultrasonidos.
En estos casos, más allá de la curvatura el empleo de ultrasonidos debe estar restringido, puesto que es imposible controlar su acción, si no somos capaces de verlo con el microscopio.
En estos momentos el tratamiento continúa de manera rutinaria, con nuestro protocolo de irrigación final, obturación con gutapercha termoplástica y nuestras distintas radiografías para la comprobación del mismo.
Como conclusiones del caso destacar:
-la importancia de la magnificación para la localización de todo el sistema de conductos.
-el conocimiento de la anatomía que permite abordar el caso con más garantías.
-la realización de distintas proyecciones que permita situarnos en todo momento durante la realización del tratamiento.
-la recolocación en la entrada del conducto que permita un contacto más seguro de nuestras limas de pequeño calibre en la zona apical.
-el empleo de sistemas de instrumentación con "cierta" ausencia de memoria de forma, que permiten introducir nuestras limas rotatorias precurvadas de manera manual, para su posterior accionamiento dentro del conducto.
-una revisión de la literatura que permita hacernos comprender la tasa de éxito-fracaso en casos de pulpitis irreversibles sin periodontitis apical y con la presencia de un instrumento separado.
Bibliografía:
- Madarati y cols. J Endod 2013.
- Salehrabi y Rotstein. J Endod 2010.
- De Chevigny y cols. J Endod 2008.
- García Vargas y cols. Endodoncia 2014; 32: 27-31.