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Ventajas de las limas rotatorias de sexta generación para la instrumentación de un premolar superior de tres conductos.

En los últimos años son muchos los instrumentos de níquel-titanio que se han ido introduciendo para la preparación de los conductos durante el tratamiento endodóntico. Esto ha generado que el uso de las limas rotatorias por parte del odontólogo general haya ido en aumento, debido a que estos instrumentos de sexta generación o de reciente aparición presenta grandes ventajas frente a los primeros que aparecieron en la década de los 90s.

Una de las grandes ventajas reside en el proceso termomecánico que se lleva a cabo durante la fabricación de los instrumentos, que permite fabricar limas rotatorias más resistentes a la fatiga cíclica (Shen y cols. J Endod 2013). Recientemente, en el año 2020 surgen los instrumentos BlueShaper (Zarc4endo, Gijón-Spain), que se caracterizan por presentar dos aleaciones: pink y blue, permitiendo combinar las principales características de estos materiales, dando resistencia a la torsión al primer instrumento (Z1), y presentando una gran flexibilidad y control de memoria de forma para los demás instrumentos (Z2-Z3-Z4).

A continuación, expondremos un caso clínico, donde un primer premolar superior de tres raíces y tres conductos es tratado gracias a la ayuda de la magnificación, y al uso de limas BlueShaper con control de memoria.

Caso Clínico:

Paciente de mediana edad que acude a la consulta de endodoncia exclusiva por presentar dolor en el primer cuadrante. El paciente es capaz de situar el dolor señalando el diente 14. Al realizar las pruebas, la paciente presenta sensibilidad al frío negativa en diente 14, percusión y palpación positivas, y sondaje fisiológico. El diagnóstico por tanto es necrosis pulpar más periodontitis apical sintomática.

Al realizar la radiografía de diagnóstico (Fig. 1) podemos observar una anatomía externa e interna distinta a la habitual debido a que se puede intuir 3 raíces independientes. Revisando la bibliografía, atendiendo al artículo de Abellá y cols. (J Endod 2015), la incidencia de 3 raíces en un primer premolar superior de una paciente femenina es de un 2,3%, presentando dos conductos vestibulares (mesio y distovestibular) y un conducto palatino. A diferencia de un molar superior debemos saber que la cámara pulpar es más estrecha en sentido mesio-distal dificultando la localización e instrumentación del sistema de conductos.

Fig. 1: Radiografía de diagnóstico donde podemos ver la complejidad del sistema de conductos presentes en el primer premolar superior derecho.

Tras la anestesia y aislamiento absoluto, realizamos una apertura ovalada con una fresa redonda de diamante, localizando dos conductos (palatino y distovestibular). Con la ayuda de la magnificación y ultrasonidos podemos encontrar el tercer conducto (mesiovestibular), que se encuentra muy próximo al distovestibular (Fig. 2 y 3).

Fig. 2 y 3: Podemos ver la entrada del conducto mesiovestibular antes y después de su localización y preensanchamiento con la Z1 del sistema BlueShaper.

Realizamos la conductometría de los tres conductos (MV y DV: 19,5 mm y P: 21mm) (Fig. 4 y 5). Es importante fijarse en la curvatura que presenta el conducto mesiovestibular que puede dificultar la instrumentación del sistema de conductos.

Fig. 4 y 5: La imagen de la izquierda muestra la longitud del conducto distovestibular. La imagen de la derecha muestra en una proyección mesial el conducto palatino más largo y una doble curva presente en el conducto mesiovestibular.

Durante toda la instrumentación la irrigación se lleva a cabo con hipoclorito de sodio al 4,2% depositada con una aguja de irrigación con salida en bisel y de calibre 27g. Debido a la proximidad de los conductos mesio y distovestibular, decidimos introducir la primera lima rotatoria del sistema BlueShaper (Z1: 14/02) de manera manual (Fig. 6), y una vez comprobada colocar el motor de endodoncia (Eighteeth) sobre la cabeza del instrumento y accionarlo, para conocer en todo momento en qué conducto estamos.

Fig. 6: limas Z1 y Z3 del sistema BlueShaper introducidas de manera manual previa a su instrumentación con el motor Eighteeth.

Esta es una de las grandes ventajas que presenta este sistema. Debido a su control de memoria de forma, podemos precurvar los instrumentos de manera manual, manteniendo su forma curva y adaptarla por tanto al conducto seleccionado.

Una vez ensanchados en la entrada, es más fácil la preparación, y manteniendo siempre una irrigación constante y un patency con nuestra lima manual del 10, permitirá realizar una preparación de manera segura.

Posteriormente, y como indicamos en la siguiente secuencia (FIg. 7) introduciremos el instrumento Z2 y Z3 en todos los conductos. En el conducto palatino pasaremos la lima Z4 (25/06), mientras que nos quedaremos en un instrumento Z3 en los conductos vestibulares (20/06). Tras la instrumentación realizamos un protocolo de irrigación final basado en una activación sónica de nuestros irrigantes: hipoclorito de sodio-EDTA líquido al 17% y nuevamente hipoclorito de sodio. Por último, procederemos al secado de los conductos y a su obturación.

Fig. 7: secuencia de instrumentación recomendada para la instrumentación del sistema de conductos con las limas BlueShaper.

Seleccionamos los conos Z3 de la casa Zarc4endo (Gijon-Spain) para los conductos mesio y distovestibular y cono Z4 para el conducto palatino. La obturación la realizamos mediante técnica de condensación vertical con el aparato FastPack de la casa Eighteeth (punta 40/03). El uso del microscopio permite controlar la obturación en todo momento, sobretodo en caso de conductos tan próximos (Fig. 8 y 9). El backfill o relleno de los dos tercios coronales lo llevamos a cabo con la pistola de inyección de la misma casa (Eighteeth) con la aguja 23g y con la gutapercha de consistencia media.

Fig. 8 y 9: imágenes que permiten observar el downpack u obturación del tercio apical de los conductos distovestibular y mesiovestibular.

En las radiografías de control de la obturación (Fig. 10 y 11) podemos ver la adaptación de la gutapercha tridimensionalmente, sellando un conducto lateral presente en el conducto palatino, y respetando de manera adecuada, la anatomía original del sistema de conductos presentes en este primer premolar superior derecho.

Fig. 10 y 11: Radiografías de condensación y postoperatoria inmediata donde podemos ver la adaptación tridimensional de la gutapercha al sistema de conductos.

Por último, colocamos el material provisional, recomendamos pauta analgésica y/o antiinflamatoria en caso de presentar molestia y derivamos a su odontólogo general para su restauración definitiva.

Aquí os dejamos el último vídeo que el COEM (Colegio de Odontólogos de la I Región) ha realizado sobre las Clínicas Dentales en tiempos de Covid. Cualquier duda que tengáis consultarnos a través de nuestro buzón de sugerencia. 

Paciente

INSTRUMENTACIÓN ANATÓMICA

Desde comienzos del siglo XXI son muchos los sistemas de instrumentación que se han ido introduciendo. Las casas comerciales han evolucionado con la idea de "ganar el mercado". Desde la introducción en 2001 del sistema Protaper clásico, muchos cambios se han producido en los instrumentos: cambios en la conicidad dentro de la misma lima; cambios en la sección para favorecer la flexibilidad; cambios en la aleación para combinar seguridad y eficacia; cambios en el movimiento (alternante ó continuo).

Todos estos cambios suponen para el clínico general un mar de dudas. ¿Qué instrumento debo comprar? ¿Cuál será más efectivo? ¿Es seguro? ¿Es fácil de utilizar? ¿Limpiará bien? ¿Es económico? ¿Respeta la dentina? Todas estas preguntas las hemos recopilado de distintos dentistas generales con mayor o menor experiencia en la endodoncia, y que nos ha servido para realizar esta entrada en el blog, que a su vez corresponde con parte de la presentación que vamos a realizar en el Simposium de Endodoncia el próximo 31 de Enero en el Colegio de Odontólogos.

Por supuesto que el instrumento, o la lima no es lo más importante, pero trataremos de dar respuesta a todas las preguntas anteriormente formuladas. Nunca debemos olvidar que el fin último del tratamiento de conductos debe ser reducir al máximo el número de microorganismos presentes, y con ello evitar o curar la periodontitis apical. Esto no sólo se consigue con la instrumentación mecánica, sino que es necesario combinar el empleo de soluciones irrigantes y técnicas de activación (la irrigación será motivo de otro enlace al blog próximamente).

¿Qué instrumento me debo comprar? Normalmente en la clínica de endodoncia exclusiva tenemos acceso a distintas marcas y a distintos tipos de limas: limas para realizar glidepath (o vía de deslizamiento); limas con movimiento alternante, limas para retratamiento o limas de gran calibre. Sin embargo, el clínico general o aquel dentista que realiza endodoncias en varios centros necesita simplificar, y tener uno o máximo dos sistemas que puedan cubrir el 100% de los casos.

Antes de dar respuesta, y "mojarnos" en cuál sería el sistema más acorde, comentaros que la pelea de las casas comerciales por introducir nuevos instrumentos cada año, nos ha favorecido y mucho. Principalmente los instrumentos han evolucionado, fabricándose limas rotatorias más flexibles, pero que a su vez soportan una carga torsional similar a los demás instrumentos. Es decir, no sólo es el binomio seguridad y eficacia, sino que es importante la combinación corte y flexibilidad.

Por tanto la nueva generación, las llamamos "superinstrumentos". Características: facilidad de uso, simplicidad, durabilidad, corte, flexibilidad y lo que es más importante respeto por la dentina pericervical (PCD) al tener un mayor grosor en la parte coronal de la lima (MFD) reducido. Estos dos últimos términos están a la orden del día. La PCD se refiere a la dentina situada 4 mm por encima y 4 mm por debajo de la cresta ósea. Es una dentina crucial, responsable directa de la durabilidad de nuestro diente. Cuanto más PCD tenga el diente en cuestión, mayor tiempo de retención en boca.

¿Cómo el dentista puede ayudar a conseguir respetar la PCD? Pues como veremos en la conferencia, realizando aperturas que respeten la dentina coronal, y empleando instrumentos cuyo MFD no sea superior a 1 mm. Conocer los instrumentos o sistemas que empleamos es necesario para poder realizar tratamientos con garantías. Este es uno de los mayores consejos que podéis sacar en claro de este artículo. Saber la conicidad máxima, el MFD de nuestra lima de acabado, la conicidad en apical, su calibre....esto se traduce en conocer y saber porque en muchas ocasiones el instrumento a lo mejor no funciona como a uno le gustaría.

Saber destripar el sistema que vamos a emplear nos permitirá alargar la vida del mismo, respetar al máximo la PCD, favorecer el empleo de irrigantes, y sobretodo nos permitirá aplicar a cada conducto el o los instrumentos necesarios. Hay que huir del "tratamiento estético" (frase cortesía del Dr. Francisco de la Torre): no sólo podemos pretender conseguir nuestro objetivo de conformación, limpieza y sellado tridimensional... tenemos que ir más allá... Tenemos que analizar la radiografía preoperatoria y a partir del conducto elegir hasta que lima o qué sistema (en caso de manejar varios) vamos a emplear. "El conducto debe dar la forma a la lima" y no al revés. No deformemos la entrada de los conductos (mucho cuidado con el mal uso de las fresas o la mala elección del tamaño de las mismas); empleando más ultrasonidos conseguiremos respetar la dentina pericervical buscando los conductos con más seguridad y dirección. Cuidado a la hora de pincelar, huir de la exageración en casos innecesarios, y seleccionar instrumentos pequeños que favorezcan junto a agujas de irrigación de calibre reducido y sistemas de activación favorezcan la limpieza del sistema de conductos.

Por tanto, a la hora de seleccionar "el instrumento" recomendamos:

• Un instrumento cuyo MFD no sobrepase 1 mm. Entre los instrumentos de venta en España con esas características encontramos 3 marcas: el sistema TruNatomy de la casa Dentsply (precio en torno 70 euros); las limas SmarTrack de la casa Nikinc dental (precio en torno 40 euros); las limas BlueShaper de la casa Zarc (precio en torno a 23 euros). El primero de los sistemas (TruNatomy) es una lima "complicada", en el sentido que su reducido MFD (0,80) confiere gran dificultad en la obturación. Los otros dos sistemas (BlueShaper y Smartrack) permiten el empleo de gutaperchas de conicidad, favoreciendo las técnicas termoplásticas para la obturación.
• Un instrumento que combine, como hemos comentado un binomio importante, como es corte y flexibilidad. Cuando aparecieron en 2007 las nuevas aleaciones, algunas permitían gran flexibilidad, pero reducían el corte (les costaba avanzar en el conducto).
• El movimiento, aunque es una recomendación personal, debe ser rotatorio continuo. El empleo de "limas únicas" con movimiento alternante son buenos sistemas pero para conductos generalmente "sencillos de instrumentar". El empleo de una lima alternante puede complicar en caso de error muy mucho nuestra instrumentación. Con lo que recomendamos un sistema que vaya aumentando el calibre poco a poco y preparando el conducto desde coronal a apical. En caso de grandes curvaturas, el empleo de una lima de acabado desde el principio (ejemplo: lima única), puede favorecer la aparición de escalones o bloqueos.
• Aunque no tenga que ver con la elección del sistema, si para lograr una buena instrumentación recomendamos: analizar la radiografía, conocer la anatomía a la que nos enfrentamos, conocer bien el sistema que vamos a emplear y realizar movimientos que no nos comprometa la dentina remanente.

Espero haberos solucionado alguna duda, y haber dado respuesta a muchos planteamientos que se nos presenta a la hora de realizar la instrumentación del sistema de conductos. Para cualquier duda podéis dejar aquí los comentarios o bien por las redes sociales como siempre. Muchas gracias por leernos.

 Terminamos con un caso "complicado" qué sirve como reflexión a todo lo escrito anteriormente. Paciente que acude para tratamiento de conductos en el diente 16 por presentar una necrosis con periodontitis apical sintomática. En la radiografía diagnóstica (que debemos analizar exhaustivamente), observamos la calcificación masiva del sistema de conductos y la presencia de un puente. El empleo de fresas específicas, ultrasonidos acompañados de magnificación, nos permite localizar (no sin dificultad) el sistema de conductos. Tras una elección adecuada de un sistema rotatorio con movimiento continuo (BlueShaper, Zarc), nos permite realizar una preparación respetuosa de los conductos que permitan una desinfección química y una posterior obturación tridimensional, siempre recordando la importancia de respetar al máximo la dentina pericervical. Espero que os guste. Nuevamente gracias por leernos.