"Aprendiendo a ver"

Como sabéis aquellos que ya nos seguís desde hace tiempo, el examen visual de la radiografía nos parece uno de los factores más determinantes para poder conseguir el éxito del tratamiento. Adelantarnos a los posibles problemas, analizar la cámara pulpar, evaluar la morfología externa, "intuir" la anatomía interna, son alguno de los factores que debemos tener en cuenta antes de empezar un tratamiento de conductos, un retratamiento o una cirugía periapical. El caso que os presentamos os ayudará a conocer nuestra forma de pensar y actuar frente a anatomías internas más complejas de lo habitual. 

Paciente que acude a la consulta por presentar dolor intenso al frío en el cuarto cuadrante que aumenta cuando está tumbado. Además ha necesitado tomar analgésicos, y últimamente de manera habitual. Tras las pruebas complementarias y la radiografía de aleta de mordida y periapical, diagnosticamos una pulpitis irreversible con periodontitis apical sintomática. El tratamiento será por tanto la endodoncia y posterior reconstrucción.

Si analizamos la primera imagen (aleta y periapical), podemos concluir que con la radiografía de aleta de mordida no es suficiente para un análisis completo del caso. No nos conformemos con una sola imagen o proyección, y menos con una radiografía panorámica.

En esta segunda imagen podemos ver varias cosas. Observamos una cámara pulpar ligeramente disminuida en sentido corono-apical debido a la obturación profunda que ha producido una retracción de la misma. Además identificamos con cierta nitidez la silueta de o de los conductos presentes en la raíz mesial. Sin embargo, aunque en la imagen aparece dibujado en color morado, la anatomía interna de la raíz distal no es nítida. Se ve claramente el conducto en coronal, pero a medida que llegamos al tercio apical el conducto desaparece. Eso puede ser debido a dos razones principalmente: la primera es que el conducto principal se puede separar; y la segunda es que puede presentar una curvatura acentuada. Si no se ve algo claro "sospechar". Recordad que si el conducto desaparece no indica presencia de calcificación.

Simplemente, observando y parándonos detenidamente al ver esas imágenes, ya podemos obtener toda esa información. No tengamos prisa en hacer la apertura y ver si podemos ser capaces de manejar ese tipo de casos.

Una vez detenidos en la morfología, vamos a ver cómo tendemos a instrumentar este tipo de casos con doble curvatura. Lo primero es NO TENER PRISA POR ALCANZAR LA LONGITUD DE TRABAJO. Si no preparamos el tercio coronal de manera adecuada, nunca podremos alcanzar el final del conducto. Por tanto recomendamos el uso de limas manuales de calibre fino (no superior a un 10: 06, 08 y 10), acompañado de un sistema de glidepath (en este caso Proglider: 16/02). Una vez preparado los dos tercios coronales con limas manuales finas, y un ligero preflaring con la lima proglider conseguimos alcanzar la longitud de trabajo.

Además si nos fijamos en la radiografía de diagnóstico este tipo de casos suele estar acompañado de conductos con una longitud superior a los dientes vecinos. En este caso medían 22,5 mm los tres conductos. Una vez conseguido un glidepath manual con una lima 10, decidimos introducir la lima proglider hasta longitud de trabajo. 

Posteriormente, instrumentamos con la lima X1 del sistema Protaper Next (17/04) hasta longitud de trabajo. Siempre sin forzar, con irrigación profusa entre lima y lima, y sin perder la permeabilidad. La dificultad de estos casos radica en llegar a longitud de trabajo. Una vez lo consigamos SIEMPRE REALIZAR PATENCY. Cómo no podemos obturar los conductos habiendo preparado hasta la X1, decidimos instrumentar con la lima X2 del mismo sistema (25/06). Para no aumentar el estrés del instrumento y el nuestro, realizamos la preparación de manera manual con la X2, para controlar la fatiga cíclica y reducir las opciones de tener una separación. Recordad que estamos pasando de un calibre 17 a un calibre 25, con lo que en caso de grandes curvaturas tenemos que estar seguros que vamos a poder introducir la lima de acabado. Es necesario evaluar lo que nos "pide" el conducto, y atendiendo a esa situación sabremos qué instrumento o instrumentos poder utilizar. Huir de las RECETAS, que sea el conducto el que os recomiende la lima o sistema a emplear, siempre ayudado como hemos comentado con anterioridad, de la evaluación clara de las radiografías.

En estos casos, preferimos el empleo de limas de rotación continua frente a rotación alternante, pero simplemente porque pensamos que el empleo de una lima de acabado desde el principio nos puede dificultar más el caso, produciendo algún bloqueo o escalón. No hay mala lima ni mal sistema, y todas estas opiniones no están basadas en nada científico, si no en opiniones personales.

La obturación siempre va a ser el reflejo de la instrumentación. Por tanto, esta deber ser la fase que menos nos debe costar. El empleo de técnicas termoplásticas facilita la obturación en estos casos con doble o triple curvatura. La raíz mesial fue obturada mediante condensación vertical con el sistema alpha, y el backfill con el sistema beta de la casa B&L. Para la raíz distal, realizamos técnica de termocompactación mediante guttacondensor.

Espero que os haya gustado nuestras recomendaciones, y para cualquier duda, podéis utilizar los canales habituales. Hasta el próximo artículo.